各種申請書式
各種申請書式
- 統一書式を導入しています。
- 責任医師の氏名は署名・捺印でお願いします。
帝京大学医学部附属溝口病院治験に係る書式
各項目ダウンロード
- 書式1 履歴書【Word/58KB】
- 書式2 治験分担医師・治験協力者リスト【Word/67KB】
- 書式3 治験依頼書【Word/66KB】
- 書式4 治験審査依頼書【Word/50KB】
- 書式5 治験審査結果通知書【Word/85KB】
- 書式6 治験実施計画書等修正報告書【Word/52KB】
- 書式8 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書【Word/48KB】
- 書式9 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書【Word/48KB】
- 書式10 治験に関する変更申請書【Word/51KB】
- 書式11 治験実施状況報告書【Word/49KB】
- 書式12 重篤な有害事象に関する報告書（医薬品）【Word/62KB】
- 書式13 重篤な有害事象に関する報告書（医薬品製造販売後臨床試験）【Word/62KB】
- 書式16 安全性情報に関する報告書【Word/53KB】
- 書式17 治験終了（中止・中断）報告書【Word/50KB】
- 書式18 開発の中止等に関する報告書【Word/55KB】
- 詳細記載用書式（書式12、13共通）【Word/142KB】
- 参考書式1 治験に関する指示・決定通知書【Word/49KB】
- 参考書式2 直接閲覧実施連絡票【Word/63KB】
- 当院書式8 直接閲覧結果報告書【Word/50KB】
お問い合わせ
帝京大学医学部附属溝口病院 治験事務局
平日9時〜17時30分（土・日曜日・祝日を除く）
